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お申込み前に、必ず病歴診断書をご確認ください。

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性別 男  
年齢
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経験本数
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場所
身長 cm ※レンタル希望の方のみご記入ください。
体重 kg ※レンタル希望の方のみご記入ください。
足のサイズ cm ※レンタル希望の方のみご記入ください。
視力    右:    左:
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到着予定日 日  便名:   便
お帰り予定日 日  便名:   便
宿泊先
参加人数 人 ※1〜10人
参加希望日
ツアー選択
同行者1 氏名
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性別 男  
年齢
血液型
ライセンスランク
カードNO.
経験本数
最終ダイビング
場所
視力    右:    左:
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身長 cm ※レンタル希望の方のみご記入ください。
体重 kg ※レンタル希望の方のみご記入ください。
足のサイズ cm ※レンタル希望の方のみご記入ください。
同行者2 氏名
ふりがな
性別 男  
年齢
血液型
ライセンスランク
カードNO.
経験本数
最終ダイビング
場所
視力    右:    左:
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身長 cm ※レンタル希望の方のみご記入ください。
体重 kg ※レンタル希望の方のみご記入ください。
足のサイズ cm ※レンタル希望の方のみご記入ください。
同行者3 氏名
ふりがな
性別 男  
年齢
血液型
ライセンスランク
カードNO.
経験本数
最終ダイビング
場所
視力    右:    左:
※レンタル希望の方のみご記入ください。
身長 cm ※レンタル希望の方のみご記入ください。
体重 kg ※レンタル希望の方のみご記入ください。
足のサイズ cm ※レンタル希望の方のみご記入ください。
同行者4 氏名
ふりがな
性別 男  
年齢
血液型
ライセンスランク
カードNO.
経験本数
最終ダイビング
場所
視力    右:    左:
※レンタル希望の方のみご記入ください。
身長 cm ※レンタル希望の方のみご記入ください。
体重 kg ※レンタル希望の方のみご記入ください。
足のサイズ cm ※レンタル希望の方のみご記入ください。
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