お申し込み ステップアップ FUNダイビング スノーケル 体験ダイビング 初心者ライセンス
PADI DIVE RESORT

お申し込みフォーム

初心者ライセンス

お申込み前に、必ず病歴診断書をご確認ください。

» 病歴診断書(PDF:673KB)

代表者様氏名 ※必須
ふりがな ※必須
郵便番号
住所 ※必須
携帯番号 ※必須
メールアドレス ※必須
メールアドレス(確認用) ※必須
性別 男  
年齢
血液型
身長 cm
体重 kg
足のサイズ cm
視力    右:    左:
到着予定日 日  便名:   便
お帰り予定日 日  便名:   便
宿泊先
参加人数 人 ※1〜10人
参加希望日
ツアー選択
同行者1 氏名
ふりがな
性別 男  
年齢
血液型
視力    右:    左:
身長 cm
体重 kg
足のサイズ cm
同行者2 氏名
ふりがな
性別 男  
年齢
血液型
視力 右: 左:
身長 cm
体重 kg
足のサイズ cm
同行者3 氏名
ふりがな
性別 男  
年齢
血液型
視力 右: 左:
身長 cm
体重 kg
足のサイズ cm
同行者4 氏名
ふりがな
性別 男  
年齢
血液型
視力 右: 左:
身長 cm
体重 kg
足のサイズ cm
病歴について
※参加されるお客様の病歴と常用している薬などご記入下さい
当サイトを知った
きっかけ
備考

お申込み前に、必ず病歴診断書をご確認ください。

» 病歴診断書(PDF:673KB)